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ULTRASONIDO EN RIÑON

 

 El ultrasonido en riñón presenta como característica diferencial respecto a otros métodos de screening en el diagnóstico por imágenes (centellograma y PIV) su independencia de la función y perfusión renal para el logro de un buen examen. Esto hace que se convierta en el medio de elección para la exploración del riñón no funcionante (1).

 

     RIÑON NO FUNCIONANTE : Cuando por PIV o centellografía no se lograra demostrar la imagen de uno o ambos riñones, el enfermo deberá ser sometido a un estudio ultrasónico, con el fin de investigar la causa de la exclusión (2,3)

 

     OBSTRUCCION: El aumento de la presión en la vía urinaria produce un despliegue del sistema pielocalicial que es detectable en la ecografía, que gradúa el estado de dilatación en mínimo, moderado y grave o severo. El diagnóstico ultrasónico de hidronefrosis severa y moderada es muy específico y de alta sensibilidad, aunque se debe hacer diagnóstico diferencial con la lipomatosis del seno renal, el riñón multiquístico y el quiste parapiélico (4-9).

     La ecografía en la hidronefrosis mínima tiene gran sensibilidad pero baja especificidad pues se puede observar un despliegue leve del sistema excretor en todos los casos en que exista hiperflujo urinario (Riñón único, diuréticos, poliuria, etc) que puede sospecharse por los antecedentes del enfermo y por ser bilateral, debiendo tenerse en cuenta que las obstrucciones bajas y retroperitoneales a nivel de ambos uréteres también causan dilatación pielocalicial bilateral.

 

     Cuando en la hidronefrosis se observe la presencia de ecos persistentes en la parte inferior del sistema excretor, un nivel fluído-fluído que cambie con el decúbito o ecos fuertes por gas dentro del seno renal en un enfermo con cuadro clínico de infección, se debe sospechar una pionefrosis, lo que se puede comprobar realizando una punción-aspiración y cultivo bajo control ultrasónico (10,11). La ecografía resulta también de gran utilidad para guiar la realización de nefrostomías percutáneas (12-14).

 

     AGENESIA RENAL: La falta de observación de la imagen renal en la fosa lumbar cuando esté excluído en la PIV o el centellograma debe hacer sospechar este cuadro. Esto puede tratarse de corroborar mediante la demostración de la inexistencia de jet ureteral en la vejiga (15) o la agenesia de meato ureteral homolateral durante la cistoscopía.

 

     ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL ADULTO: Esta patología debe ser tenida en cuenta en los ancianos, ya que la penetrancia de la enfermedad a los 80 años es del 100 % (16) y se diagnostica por ultrasonido cuando existe aumento del tamaño de ambos riñones con quistes o múltiples mejoramientos acústicos en los riñones de enfermos, sobre todo cuando exista historia familiar positiva, quistes hepáticos o pancreáticos o aneurismas cerebrales con hipertensión arterial (17).

 

     INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA: En la insuficiencia renal aguda se han reportado distintas imágenes, entre ellas, aumento de la ecogenicidad cortical, disminución de la ecogenicidad medular o imagen renal totalmente normal. En nuestra experiencia, la insuficiencia renal aguda cursa, en general, con una imagen renal normal. Quizá los diferentes reportes se deben a la inclusión de la imagen del riñón transplantado dentro de los trabajos.

 

     En la insuficiencia renal crónica también existe gran discusión acerca de su aspecto ultrasónico, aceptándose como típica la disminución del tamaño renal, con aumento de la ecogenicidad del órgano. En otros casos, se ha descripto la imagen renal normal. Un reciente reporte de Rosenfield y Siegel (18) sobre 35 enfermos con biopsia renal tiende a aclarar el problema ya que demostraron que existió correlación entre el aumento de la ecogenicidad renal y la lesión del intersticio, no encontrándose ningún otro tipo de relación.

     Debe tenerse en cuenta que algunas insuficiencias renales crónicas presentan ecogramas típicos, como la enfermedad poliquística, la obstrucción bilateral y la nefrocalcinosis (19). El aumento de tamaño de los riñones en el insuficiente renal también hace que se deba tener en cuenta entre los diagnósticos diferenciales la amiloidosis, aunque sólo 1/9 de los riñones amiloidóticos se presentan aumentados de tamaño.

 

     TROMBOSIS DE LA VENA RENAL: Esta patología se asocia al sindrome nefrótico y al tumor renal y se debe sospechar en un enfermo con dolor lumbar, hematuria, tromboembolismo pulmonar y edema de miembros inferiores (si la trombosis alcanza la vena cava inferior). En la ecografía puede observarse un agrandamiento del riñón con distorsión de los ecos internos y ecos dentro de la vena renal y la cava inferior (20).

 

    PELVIS RENAL

 

     QUISTES PARAPIELICOS: Los quistes parapiélicos no son verdaderos quistes sino que su origen serían restos embriológicos o linfáticos, no comunicándose con el sistema colector, por lo que dan una imagen de compresión extrínseca en la pielografía intravenosa. No requieren terapéutica salvo cuando causan hipertensión, hidronefrosis o infección. Si la ecografía se realizara luego de un urograma o centellograma, el diagnóstico es simple. Pero si la ecografía fuese el primer estudio realizado, puede interpretarse erroneamente el quiste como parte de una hidronefrosis. Debe sospecharse entonces, una hidronefrosis debida a quiste parapiélico cuando se observe una estructura anecoide redondeada con pared bien demarcada, que no se relaciona con el sistema excretor en el corte coronal (21). En caso de duda, se puede recurrir a un urograma, centellograma o tomografía computada.

 

     DEFECTOS DE LLENADO DE LA PELVIS RENAL POR LESIONES EN EL INTERIOR DE LA MISMA: El carcinoma de células transicionales representa el 85% de los tumores de la pelvis renal y se ve con una ecogenicidad similar a la de la corteza renal, pero separando la pelvis (22) por lo que debe considerarse este diagnóstico cuando exista patología dentro de la vía excretora. Otros diagnósticos son: La litiasis renal no radio opaca que representa sólo el 8% de los cálculos del riñón y puede ser identificada por ultrasonido debido a la presencia de sombra acústica por detrás de la misma (23), lo que requiere colocar el transductor de modo tal que la litiasis quede en el foco del mismo. La sensibilidad del ultrasonido es baja para la detección de cálculos renales ya que tiene un 16 % de error (24), pero sirve como método auxiliar. Otro motivo de defectos de llenado de la pelvis renales son los coágulos, que se observan cuando existe una franca hematuria y se pueden diagnosticar por presentar cambios morfológicos y de posicion al repetir el examen ecográfico al cabo de 24 hs.

     Se mencionan otras causas de imágenes negativas en la pelvis renal, como pólipos, pus muy consistente o pelotas de hongos, pero sólo existe un caso presentado respecto a la última patología y no hay experiencia respecto a las otras.

 

  LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO

 

     QUISTES: El ultrasonido tiene gran utilidad en el estudio de las lesiones ocupantes de espacio renales pues distingue entre tumores sólidos y quistes en el 90% de los casos (26,27) y aunque antes se postulaba que debían punzarse todos los quistes, ahora se acepta que debe hacerse sólo cuando existan dudas respecto a la benignidad de la lesión.

     Los tumores sólidos también son descubiertos por la ecografía cuando se obtiene una buena visualización del riñón y, dependiendo del grado de vascularización, estos serán más o menos ecogénicos (28). Uno de los tumores más ecogénicos es el angiomiolipoma (29).

     Debido a la relación existente entre vascularización y ecogenicidad, uno de los problemas mayores del ultrasonido es la diferenciación entre un quiste y un hipernefroma poco vascularizado o con necrosis interna, pero estos tienen bordes irregulares, muchas veces no tienen refuerzo de la pared posterior o mejoramiento acústico. Además, se debe observar siempre la vena renal y cava para explorar la existencia de trombos tumorales en estos vasos (30).

     Si persistiera la duda, se puede recurrir a la tomografía computada, la arteriografía o la punción biopsia con aguja fina.

 

TESTICULO, VEJIGA Y PROSTATA

 

     La ecografía del escroto fue introducida en la práctica médica por Miskin y Bain en 1974 y desde entonces se ha mejorado en el diagnóstico de la patología testicular gracias a la aparición de la escala de grises. La ultrasonografía resulta de particular utilidad cuando la palpación del testículo es dificultosa como cuando existe un hidrocele. Sirve también para el estudio del trauma testicular con aumento de tamaño de la bolsa pues puede descubrir la existencia de un hematoma intratesticular (31).

     La especificidad del ultrasonido para la diferenciación de masas escrotales es buena, como lo demuestra Phillips (32) en un trabajo sobre 121 enfermos en los que logró diagnóstico correcto en 105 casos, quedando como dificultosa la diferenciación entre torsión y epididimitis. Arger publicó en 1981 un estudio, de tipo prospectivo, sobre 69 pacientes que dividió en cuatro grupos: 1. Hidrocele simple; 2. Epididimitis; 3. Neoplasia y 4. Orquiepididimitis o torsión, no pudiendo establecer diferencias entre las dos enfermedades que conforman el grupo 4 (33). En este caso se puede usar la centellografía testicular que dará un área fría en la torsión y caliente o tibia en la orquiepididimitis.

     Cuando un enfermo tiene metástasis comprobadas de un carcinoma de testículo y no se palpan alteraciones en la bolsa, se puede realizar una ecografía para reconocer en cual de las gónadas puede asentar la neoplasia (34).

     Pese a que se ha reportado cierta especificidad del ultrasonido para el estudio del varicocele, su sensibilidad es baja (35) y es completamente superado por el estudio centellográfico de esta patología.

     Por otra parte, la ultrasonografía resulta de suma utilidad en el diagnóstico de la patología de próstata, vejiga y masas supravesicales.

     En vejiga las principales indicaciones son el estudio de neoplasias y de la litiasis vesical, que se debe sospechar en parapléjicos (36) siendo muy útil pues en estos pacientes la radiología es dificultada por la existencia de gas y materia fecal por detrás de la vejiga (37).

     Los tumores supravesicales han sido estudiados por ultrasonido (38) existiendo 5 criterios para el diagnóstico del carcinoma de uraco: 1. Masa que se extiende desde la vejiga hacia el ombligo; 2. Todo tumor que se encuentre en la pared superior de la vejiga debe ser considerado un carcinoma de vejiga hasta lograr evidencia en contrario; 3. La mayor parte del tumor debe ser intramural; 4. Debe tener ramificaciones profundas en vejiga y 5. No debe ulcerar la vejiga al protruir en ella.

     El estudio ecográfico de la próstata fue descripto por Watanabe en 1977 y se ha realizado por vía transuretral y transrectal (38-41) teniendo un 90 % de certeza en la diferenciación entre hipertrofia benigna e próstata y cáncer, pero estos sistemas son caros y dificultosos. La vía anterior ha sido usada por Sukov (42) desde 1977 (43) y aunque algunos autores como Greenberg (44) intentan hacer diagnóstico diferencial entre las distintas patologías de esta glándula, se acepta que la mayor utilidad del estudio es la estimación del peso prostático (que permite elegir al cirujano la vía de resección) y el cálculo del volumen residual post miccional, pues el grado de obstrucción no se relaciona en forma lineal con el tamaño glandular.

 

REFERENCIAS

 

1. Whalen JP: Radiology of the abdomen: Impact of new imaging methods. AJR 1979; 133: 585-618.

 

2. Sanders RC: The place of diagnostic ultrasound in the examination of kidneys not seen on excretory urography. J Urol 1975; 114: 813-821.

 

3. Sanders RC: Renal Ultrasound. Radiol Clin North Am 1975; 13: 417-434.

 

4. Goldberg BB: Abdominal Gray Scale Ultrasonography. New York. Wiley. 1977.

 

5. Taylor KWJ: Atlas of Gray Scale Ultrasonography. New York. Churchill Livingstone. 1980.

 

6. Taylor KWJ: Manual of Ultrasonography. New York. Churchill Livingstone. 1980.

 

7. Sanders RC, Conrad MR: The ultrasonic characteristics of the renal pelvicaliceal echo complex. J Clin Ultrasound 1977; 5: 372-377.

 

8. Ellenbogen PH, Scheible FW, Talner LB, et al: Sensitivity of gray scale ultrasound in detecting urinary tract obstruction. AJR 1978; 130: 731-733.

 

9. Yeh HC, Mitty HA, Wolf BS: Ultrasonography of renal sinus lipomatosis. Radiology 1977; 124: 799-801.

 

10. Coleman BG, Arger PH, Mulhern CB, et al: Pyonephrosis; Sonography in the diagnosis and management. AJR 1981; 137: 939-943.

 

11. Rosenfield AT, Taylor KJW, Dembner AG, et al: Ultrasound of renal sinus: new observations. AJR 1979; 133: 441-448.

 

12. Stables DP, Grinsberg NJ, Johnson ML: Percutaneous nephrostomy: A series and review of the literature. AJR 1978; 130: 75-83.

 

13. Pedersen JF, Cowan DF, Kristensen JK, et al: Ultrasonically guided percutaneous nephrostomy: Report of 24 cases. Radiology 1976; 119: 429-431.

 

14. Harris RD, Mc Cullogh DL, Talner LB: Percutaneous nephrostomy. J Urol 1976; 115: 628-631.

 

15. Kremer H, Dobrinsky W, Mikiska M, et al: Ultrasonic in vivo and in vitro studies on the nature of the ureteral jet phenomenon. Radiology 1982; 142: 175-177.

 

16. Gardner KD Jr: Cystic diseases of the kidney. Cecil Textbook of Medicine. WB Saunders. Philadelphia. XV Edition, 1979; pp 1452-1454.

 

17. Behan M, Wixson D, Kazam E: Sonographic evaluation of the nonfunctioning kidney. J Clin Ultrasound 1979; 7: 449-458.

 

18. Rosenfield AT, Siegel NJ: Renal parenchymal disease: Histopathologic - sonographic correlation. AJR 1981; 137: 793-798.

 

19. Glazer GM, Callen PW, Filly RA: Medullary nephrocalcinosis: Sonographic evaluation. AJR 1982; 138: 55-57.

 

20. Bradley WG, Jacobs RP, Trew PA, et al: Renal vein thrombosis: Occurrence in membranous glomerulonephropathy and lupus nephritis. Radiology 1981; 139: 571-576.

 

21. Hidalgo H, Reed Dunick N, Rosenberg ER, et al: Parapelvic cysts: Appearance on CT and sonography. AJR 1982; 138: 667-671.

 

22. Subramanyan BR, Raghavendra BN, Madamba MR: Renal transitional cell carcinoma: Sonographic and pathologic correlation. J Clin Ultrasound 1982; 10: 203-210.

 

23. Pollack HM, Arger PH, Golberg BB, et al: Ultrasonic detection of nonopaque renal calculi. Radiology 1978; 127: 233-237.

 

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26. Golberg BB, Ostrum BJ, Isard HJ: Nephrosonography: Ultrasound differentiation of renal masses. Radiology 1968; 90: 1113-1118.

 

27. Maklad NF, Chuang VP, Doust BD, et al: Ultrasonic characterization of solid renal lesions: Echographic, angiographic and pathologic correlation. Radiology 1977; 123: 733-739.

 

28. Ludwig SH, Jackson D, Olden RA, et al: Ultrasonic, angiographic and pathologic correlation of non-cystic appearing renal masses. Urology 1981; 17: 204-209.

 

29. Hartman DS, Goldman SM, Friedman AC, et al: Angiomyolipoma: Ultrasonic - pathologic correlation. Radiology 1981; 139: 451-458.

 

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33. Arger PH, Mulhern CB, Coleman BG, et al: Prospective analysis of the value of scrotal ultrasound. Radiology 1981; 141: 763-766.

 

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