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El
ultrasonido en riñón presenta como característica diferencial respecto a
otros métodos de screening en el diagnóstico por imágenes (centellograma y
PIV) su independencia de la función y perfusión renal para el logro de un buen
examen. Esto hace que se convierta en el medio de elección para la exploración
del riñón no funcionante (1).
RIÑON NO FUNCIONANTE : Cuando por PIV o centellografía no se lograra
demostrar la imagen de uno o ambos riñones, el enfermo deberá ser sometido a
un estudio ultrasónico, con el fin de investigar la causa de la exclusión
(2,3)
OBSTRUCCION: El aumento de la presión en la vía urinaria produce un
despliegue del sistema pielocalicial que es detectable en la ecografía, que
gradúa el estado de dilatación en mínimo, moderado y grave o severo. El diagnóstico
ultrasónico de hidronefrosis severa y moderada es muy específico y de alta
sensibilidad, aunque se debe hacer diagnóstico diferencial con la lipomatosis
del seno renal, el riñón multiquístico y el quiste parapiélico (4-9).
La ecografía en la hidronefrosis mínima tiene gran sensibilidad pero
baja especificidad pues se puede observar un despliegue leve del sistema
excretor en todos los casos en que exista hiperflujo urinario (Riñón único,
diuréticos, poliuria, etc) que puede sospecharse por los antecedentes del
enfermo y por ser bilateral, debiendo tenerse en cuenta que las obstrucciones
bajas y retroperitoneales a nivel de ambos uréteres también causan dilatación
pielocalicial bilateral.
Cuando en la hidronefrosis se observe la presencia de ecos persistentes
en la parte inferior del sistema excretor, un nivel fluído-fluído que cambie
con el decúbito o ecos fuertes por gas dentro del seno renal en un enfermo con
cuadro clínico de infección, se debe sospechar una pionefrosis, lo que se
puede comprobar realizando una punción-aspiración y cultivo bajo control
ultrasónico (10,11). La ecografía resulta también de gran utilidad para guiar
la realización de nefrostomías percutáneas (12-14).
AGENESIA RENAL: La falta de observación de la imagen renal en la fosa
lumbar cuando esté excluído en la PIV o el centellograma debe hacer sospechar
este cuadro. Esto puede tratarse de corroborar mediante la demostración de la
inexistencia de jet ureteral en la vejiga (15) o la agenesia de meato ureteral
homolateral durante la cistoscopía.
ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL ADULTO: Esta patología debe ser tenida en
cuenta en los ancianos, ya que la penetrancia de la enfermedad a los 80 años es
del 100 % (16) y se diagnostica por ultrasonido cuando existe aumento del tamaño
de ambos riñones con quistes o múltiples mejoramientos acústicos en los riñones
de enfermos, sobre todo cuando exista historia familiar positiva, quistes hepáticos
o pancreáticos o aneurismas cerebrales con hipertensión arterial (17).
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA: En la insuficiencia renal aguda se
han reportado distintas imágenes, entre ellas, aumento de la ecogenicidad
cortical, disminución de la ecogenicidad medular o imagen renal totalmente
normal. En nuestra experiencia, la insuficiencia renal aguda cursa, en general,
con una imagen renal normal. Quizá los diferentes reportes se deben a la
inclusión de la imagen del riñón transplantado dentro de los trabajos.
En la insuficiencia renal crónica también existe gran discusión acerca
de su aspecto ultrasónico, aceptándose como típica la disminución del tamaño
renal, con aumento de la ecogenicidad del órgano. En otros casos, se ha
descripto la imagen renal normal. Un reciente reporte de Rosenfield y Siegel
(18) sobre 35 enfermos con biopsia renal tiende a aclarar el problema ya que
demostraron que existió correlación entre el aumento de la ecogenicidad renal
y la lesión del intersticio, no encontrándose ningún otro tipo de relación.
Debe tenerse en cuenta que algunas insuficiencias renales crónicas
presentan ecogramas típicos, como la enfermedad poliquística, la obstrucción
bilateral y la nefrocalcinosis (19). El aumento de tamaño de los riñones en el
insuficiente renal también hace que se deba tener en cuenta entre los diagnósticos
diferenciales la amiloidosis, aunque sólo 1/9 de los riñones amiloidóticos se
presentan aumentados de tamaño.
TROMBOSIS DE LA VENA RENAL: Esta patología se asocia al sindrome nefrótico
y al tumor renal y se debe sospechar en un enfermo con dolor lumbar, hematuria,
tromboembolismo pulmonar y edema de miembros inferiores (si la trombosis alcanza
la vena cava inferior). En la ecografía puede observarse un agrandamiento del
riñón con distorsión de los ecos internos y ecos dentro de la vena renal y la
cava inferior (20).
PELVIS
RENAL
QUISTES PARAPIELICOS: Los quistes parapiélicos no son verdaderos quistes
sino que su origen serían restos embriológicos o linfáticos, no comunicándose
con el sistema colector, por lo que dan una imagen de compresión extrínseca en
la pielografía intravenosa. No requieren terapéutica salvo cuando causan
hipertensión, hidronefrosis o infección. Si la ecografía se realizara luego
de un urograma o centellograma, el diagnóstico es simple. Pero si la ecografía
fuese el primer estudio realizado, puede interpretarse erroneamente el quiste
como parte de una hidronefrosis. Debe sospecharse entonces, una hidronefrosis
debida a quiste parapiélico cuando se observe una estructura anecoide
redondeada con pared bien demarcada, que no se relaciona con el sistema excretor
en el corte coronal (21). En caso de duda, se puede recurrir a un urograma,
centellograma o tomografía computada.
DEFECTOS DE LLENADO DE LA PELVIS RENAL POR LESIONES EN EL INTERIOR DE LA
MISMA: El carcinoma de células transicionales representa el 85% de los tumores
de la pelvis renal y se ve con una ecogenicidad similar a la de la corteza
renal, pero separando la pelvis (22) por lo que debe considerarse este diagnóstico
cuando exista patología dentro de la vía excretora. Otros diagnósticos son:
La litiasis renal no radio opaca que representa sólo el 8% de los cálculos del
riñón y puede ser identificada por ultrasonido debido a la presencia de sombra
acústica por detrás de la misma (23), lo que requiere colocar el transductor
de modo tal que la litiasis quede en el foco del mismo. La sensibilidad del
ultrasonido es baja para la detección de cálculos renales ya que tiene un 16 %
de error (24), pero sirve como método auxiliar. Otro motivo de defectos de
llenado de la pelvis renales son los coágulos, que se observan cuando existe
una franca hematuria y se pueden diagnosticar por presentar cambios morfológicos
y de posicion al repetir el examen ecográfico al cabo de 24 hs.
Se mencionan otras causas de imágenes negativas en la pelvis renal, como
pólipos, pus muy consistente o pelotas de hongos, pero sólo existe un caso
presentado respecto a la última patología y no hay experiencia respecto a las
otras.
LESIONES
OCUPANTES DE ESPACIO
QUISTES: El ultrasonido tiene gran utilidad en el estudio de las lesiones
ocupantes de espacio renales pues distingue entre tumores sólidos y quistes en
el 90% de los casos (26,27) y aunque antes se postulaba que debían punzarse
todos los quistes, ahora se acepta que debe hacerse sólo cuando existan dudas
respecto a la benignidad de la lesión.
Los tumores sólidos también son descubiertos por la ecografía cuando
se obtiene una buena visualización del riñón y, dependiendo del grado de
vascularización, estos serán más o menos ecogénicos (28). Uno de los tumores
más ecogénicos es el angiomiolipoma (29).
Debido a la relación existente entre vascularización y ecogenicidad,
uno de los problemas mayores del ultrasonido es la diferenciación entre un
quiste y un hipernefroma poco vascularizado o con necrosis interna, pero estos
tienen bordes irregulares, muchas veces no tienen refuerzo de la pared posterior
o mejoramiento acústico. Además, se debe observar siempre la vena renal y cava
para explorar la existencia de trombos tumorales en estos vasos (30).
Si persistiera la duda, se puede recurrir a la tomografía computada, la
arteriografía o la punción biopsia con aguja fina.
TESTICULO, VEJIGA Y PROSTATA
La ecografía del escroto fue introducida en la práctica médica por
Miskin y Bain en 1974 y desde entonces se ha mejorado en el diagnóstico de la
patología testicular gracias a la aparición de la escala de grises. La
ultrasonografía resulta de particular utilidad cuando la palpación del testículo
es dificultosa como cuando existe un hidrocele. Sirve también para el estudio
del trauma testicular con aumento de tamaño de la bolsa pues puede descubrir la
existencia de un hematoma intratesticular (31).
La especificidad del ultrasonido para la diferenciación de masas
escrotales es buena, como lo demuestra Phillips (32) en un trabajo sobre 121
enfermos en los que logró diagnóstico correcto en 105 casos, quedando como
dificultosa la diferenciación entre torsión y epididimitis. Arger publicó en
1981 un estudio, de tipo prospectivo, sobre 69 pacientes que dividió en cuatro
grupos: 1. Hidrocele simple; 2. Epididimitis; 3. Neoplasia y 4.
Orquiepididimitis o torsión, no pudiendo establecer diferencias entre las dos
enfermedades que conforman el grupo 4 (33). En este caso se puede usar la
centellografía testicular que dará un área fría en la torsión y caliente o
tibia en la orquiepididimitis.
Cuando un enfermo tiene metástasis comprobadas de un carcinoma de testículo
y no se palpan alteraciones en la bolsa, se puede realizar una ecografía para
reconocer en cual de las gónadas puede asentar la neoplasia (34).
Pese a que se ha reportado cierta especificidad del ultrasonido para el
estudio del varicocele, su sensibilidad es baja (35) y es completamente superado
por el estudio centellográfico de esta patología.
Por otra parte, la ultrasonografía resulta de suma utilidad en el diagnóstico
de la patología de próstata, vejiga y masas supravesicales.
En vejiga las principales indicaciones son el estudio de neoplasias y de
la litiasis vesical, que se debe sospechar en parapléjicos (36) siendo muy útil
pues en estos pacientes la radiología es dificultada por la existencia de gas y
materia fecal por detrás de la vejiga (37).
Los tumores supravesicales han sido estudiados por ultrasonido (38)
existiendo 5 criterios para el diagnóstico del carcinoma de uraco: 1. Masa que
se extiende desde la vejiga hacia el ombligo; 2. Todo tumor que se encuentre en
la pared superior de la vejiga debe ser considerado un carcinoma de vejiga hasta
lograr evidencia en contrario; 3. La mayor parte del tumor debe ser intramural;
4. Debe tener ramificaciones profundas en vejiga y 5. No debe ulcerar la vejiga
al protruir en ella.
El estudio ecográfico de la próstata fue descripto por Watanabe en 1977
y se ha realizado por vía transuretral y transrectal (38-41) teniendo un 90 %
de certeza en la diferenciación entre hipertrofia benigna e próstata y cáncer,
pero estos sistemas son caros y dificultosos. La vía anterior ha sido usada por
Sukov (42) desde 1977 (43) y aunque algunos autores como Greenberg (44) intentan
hacer diagnóstico diferencial entre las distintas patologías de esta glándula,
se acepta que la mayor utilidad del estudio es la estimación del peso prostático
(que permite elegir al cirujano la vía de resección) y el cálculo del volumen
residual post miccional, pues el grado de obstrucción no se relaciona en forma
lineal con el tamaño glandular.
REFERENCIAS
1. Whalen JP: Radiology of the abdomen: Impact of new
imaging methods. AJR 1979; 133: 585-618.
2. Sanders RC: The place of diagnostic ultrasound in
the examination of kidneys not seen on excretory urography. J Urol 1975; 114:
813-821.
3. Sanders RC: Renal Ultrasound. Radiol Clin North Am
1975; 13: 417-434.
4. Goldberg BB: Abdominal Gray Scale Ultrasonography.
New York. Wiley. 1977.
5. Taylor KWJ: Atlas of Gray Scale Ultrasonography. New
York. Churchill Livingstone. 1980.
6. Taylor KWJ: Manual of Ultrasonography. New York.
Churchill Livingstone. 1980.
7. Sanders RC, Conrad MR: The ultrasonic
characteristics of the renal pelvicaliceal echo complex. J Clin Ultrasound 1977;
5: 372-377.
8. Ellenbogen PH, Scheible FW, Talner LB, et al:
Sensitivity of gray scale ultrasound in detecting urinary tract obstruction. AJR
1978; 130: 731-733.
9. Yeh HC, Mitty HA, Wolf BS: Ultrasonography of renal
sinus lipomatosis. Radiology 1977; 124: 799-801.
10. Coleman BG, Arger PH, Mulhern CB, et al:
Pyonephrosis; Sonography in the diagnosis and management. AJR 1981; 137:
939-943.
11. Rosenfield AT, Taylor KJW, Dembner AG, et al:
Ultrasound of renal sinus: new observations. AJR 1979; 133: 441-448.
12. Stables DP, Grinsberg NJ, Johnson ML: Percutaneous
nephrostomy: A series and review of the literature. AJR 1978; 130: 75-83.
13. Pedersen JF, Cowan DF, Kristensen JK, et al:
Ultrasonically guided percutaneous nephrostomy: Report of 24 cases. Radiology
1976; 119: 429-431.
14. Harris RD, Mc Cullogh DL, Talner LB: Percutaneous
nephrostomy. J Urol 1976; 115: 628-631.
15. Kremer H, Dobrinsky W, Mikiska M, et al: Ultrasonic
in vivo and in vitro studies on the nature of the ureteral jet phenomenon.
Radiology 1982; 142: 175-177.
16. Gardner KD Jr: Cystic diseases of the kidney. Cecil
Textbook of Medicine. WB Saunders. Philadelphia. XV Edition, 1979; pp 1452-1454.
17. Behan M, Wixson D, Kazam E: Sonographic evaluation
of the nonfunctioning kidney. J Clin Ultrasound 1979; 7: 449-458.
18. Rosenfield AT, Siegel NJ: Renal parenchymal
disease: Histopathologic - sonographic correlation. AJR 1981; 137: 793-798.
19. Glazer GM, Callen PW, Filly RA: Medullary
nephrocalcinosis: Sonographic evaluation. AJR 1982; 138: 55-57.
20. Bradley WG, Jacobs RP, Trew PA, et al: Renal vein
thrombosis: Occurrence in membranous glomerulonephropathy and lupus nephritis.
Radiology 1981; 139: 571-576.
21. Hidalgo H, Reed Dunick N, Rosenberg ER, et al:
Parapelvic cysts: Appearance on CT and sonography. AJR 1982; 138: 667-671.
22. Subramanyan BR, Raghavendra BN, Madamba MR: Renal
transitional cell carcinoma: Sonographic and pathologic correlation. J Clin
Ultrasound 1982; 10: 203-210.
23. Pollack HM, Arger PH, Golberg BB, et al: Ultrasonic
detection of nonopaque renal calculi. Radiology 1978; 127: 233-237.
24. Stafford SJ, Jenkins JM, Staab EV, et al:
Ultrasonic detection of renal calculi: Accuracy tested in an in vitro porcine
model. J Clin Ultrasound 1981; 9: 359-363.
25. Case records of Massachusetts General Hospital. N
Engl J Med 1981: 304; 657-663.
26. Golberg BB, Ostrum BJ, Isard HJ: Nephrosonography:
Ultrasound differentiation of renal masses. Radiology 1968; 90: 1113-1118.
27. Maklad NF, Chuang VP, Doust BD, et al: Ultrasonic
characterization of solid renal lesions: Echographic, angiographic and
pathologic correlation. Radiology 1977; 123: 733-739.
28. Ludwig SH, Jackson D, Olden RA, et al: Ultrasonic,
angiographic and pathologic correlation of non-cystic appearing renal masses.
Urology 1981; 17: 204-209.
29. Hartman DS, Goldman SM, Friedman AC, et al:
Angiomyolipoma: Ultrasonic - pathologic correlation. Radiology 1981; 139:
451-458.
30. Thomas JL, Bernardino ME: Neoplastic induced renal
vein enlargement: Sonographic detection. AJR 1981; 136: 73-74.
31. Albert NE: Testicular ultrasound for trauma. J Urol
1980; 124: 558-559.
32. Phillips GN, Schneider M, Goodman JD, et al:
Ultrasonic evaluation of the scrotum. Urol Radiol 1979/1980; 1:157-163. (abst)
33. Arger PH, Mulhern CB, Coleman BG, et al:
Prospective analysis of the value of scrotal ultrasound. Radiology 1981; 141:
763-766.
34. Glazer HS, Lee JKT, Leland Melson G, et al:
Sonographic detection of occult testicular neoplasm. AJR 1982; 138: 673-675.
35. Murray M, Buckspan M, Bain G: Ultrasonographic
examination of scrotal masses. J Urol 1977; 117: 185-188.
36. Rous SN: A review of 171 consecutive patients with
urinary lithiasis. J Urol 1981; 126: 376-379.
37. Brandt TD, Neiman HL, Calenoff L, et al: US
evaluation of the urinary system in spinal Cord injury patients. Radiology 1981;
141: 473-477.
38. Case records of Massachusetts General Hospital. N
Engl J Med 1981: 304; 469-475.
39. Resnick MI, Williard JW, Boyce WH: Recent progress
in ultrasonography of the bladder and prostate. J Urol 1977; 117: 444-446.
40. Gaamelgaard J, Holm HH: Transurethral and
transrectal ultrasonic scanning in urology. J Urol 1980; 124: 863-868.
41. Harada K, Igari D, Tanashashi Y: Gray - scale
transrectal ultrasonography of the prostate. J Clin Ultrasound 1979; 7: 45-49.
42. Sukov RJ, Scardino PT, Sample WF, et al: Computed
Tomography and transabdominal ultrasound in the evaluation of the prostate. J
Assist Tomog 1977; 1: 281-289. (abst)
43. Henne Berry M, Carte MF, Neimann HL: Estimation of
prostatic size by suprapubic ultrasonography. J Urol 1979; 121: 615-616.
44. Greenberg M, Neiman HL, Brandt TD, et al:
Ultrasound of the prostate: Analysis of tissue texture and abnormalities.
Radiology 1981; 141: 757-762.
45. Abu Yussef MM, Narayama AS: Transabdominal
ultrasound in the evaluation of the prostatic size. J Clin Ultrasound 1982; 10:
275-278.